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LA REDAZIONE
DI MISSIONE SALUTE
TRA PERCEZIONE SENSORIALE ED ELABORAZIONE PSICHICA 
PERCHÉ PROVIAMO DOLORE
di Maria Grazia Lo Monaco
Almeno per una volta, tutti abbiamo provato quella realtà ineluttabile che condiziona duramente il corso della vita: il dolore. È una sensazione penosa, diffusa o localizzata, susseguente alla stimolazione  di particolari recettori sensitivi da parte di agenti  di varia natura e intensità. Come ovviare?
 

“Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata a un danno attuale o potenziale del tessuto o descritta con termini riferentisi a tale danno”. È questa la definizione di dolore del Comitato dell’International Association for the study of pain del 1979, recepita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Una definizione che non è e non deve sembrare affatto scontata perché un problema ampiamente dibattuto è se il dolore debba essere necessariamente correlato a una lesione organica o a uno stimolo nocicettivo oppure, in linea con l’orientamento tuttora prevalente, debba essere inquadrato in un più ampio contesto di variabile integrazione tra percezione sensoriale ed elaborazione psichica.
La biologia del dolore
La stimolazione dolorifica e la stessa esperienza soggettiva del dolore sono determinate da una serie di complessi eventi chimici ed elettrici, che si articolano in quattro distinti momenti: 
- la trasduzione : è il meccanismo attraverso cui uno stimolo (noxa) che interviene su specifiche terminazioni sensitive (nocicettori) viene trasformato in un’attività elettrica, cioè in variazioni di potenziale di membrana che si trasmettono sotto forma di onde elettriche lungo i fasci di conduzione;
- la trasmissione : consente all’impulso elettrico di raggiungere il cervello attraverso i nervi sensitivi (periferia-midollo spinale), la rete di cellule nervose (neuroni) di connessione tra midollo spinale e strutture cerebrali;
- la modulazione : l’intensità del segnale può essere modificata a vari livelli delle vie del dolore, sia prima che dopo il raggiungimento delle aree corticali specifiche. La modulazione può essere attivata dallo stesso input doloroso, da sostanze endogene, dallo stato emotivo, dallo stress, dai processi cognitivi, da alcuni farmaci e da diverse tecniche antalgiche;
- la percezione : è il momento in cui l’evento nocicettivo si trasforma in fenomeno esclusivamente soggettivo e giustifica pertanto la diversa interpretazione (la cosiddetta “sofferenza”) e reazione di ciascun individuo in ogni momento a uno stimolo dolorifico.
Classificazione dei tipi di dolore
Una volta superate le sottili disquisizioni ai margini tra valutazioni scientifiche e speculazioni filosofico-religiose, è fondamentale operare una prima grossolana distinzione tra dolore acuto e dolore cronico da un lato e per tipologia patogenetica dall’altro.
Il dolore acuto è quel sintomo che deriva dall’attivazione di un sistema sensoriale che segnala un danno tessutale potenziale o reale, ad esordio recente e di probabile durata limitata: di solito è perciò identificabile un rapporto di causalità con una lesione o una patologia. 
Una definizione comunemente accettata di dolore cronico si basa su una durata superione ai 3-6 mesi, ma di fatto, in considerazione della soggettività della modulazione del dolore, è difficile se non impossibile stabilire dei parametri universalmente applicabili. A titolo di esempio si possono illustrare due situazioni paradigmatiche di cronicità: l’artrosi e il dolore neoplastico. 
L’artrosi
Il danneggiamento irreversibile delle cartilagini e delle strutture articolari determina uno stato infiammatorio costante e destinato all’automantenimento, se non addirittura alla progressiva estensione sia per contiguità ai tessuti vicini sia, a causa della compromissione di delicati equilibri dinamici, a distretti osteoscheletrici più lontani.
Il dolore neoplastico
Nel mondo, ogni anno cinque milioni di uomini muoiono di cancro e sette milioni sono i nuovi casi diagnosticati. Secondo le stime dell’Oms almeno quattro milioni di persone presentano dolore da cancro, tra i quali rientrano circa il 30 per cento degli individui sottoposti a un trattamento attivo e il 70 per cento di quelli con tumore in fase avanzata. Il dolore neoplastico può essere dovuto a cause legate direttamente al tumore (più frequenti), come la sua estensione nei tessuti molli, nei visceri e nelle ossa, oppure correlate indirettamente al tumore stesso, quali contratture muscolari, stitichezza, decubito forzato o ancora legate al trattamento antitumorale (dolore da cicatrici post-chirurgiche, infiammazioni indotte dalla chemioterapia). 
I recettori del dolore
La sensazione dolorifica, tanto più sensibile e ben caratterizzata quanto più si sale nella scala evolutiva, ha una finalità prettamente difensiva. Ogni tipologia di dolore è mediata da recettori particolari (nocicettori), diversi per distretto anatomico. Si riconoscono così:
- i nocicettori cutanei, distinti in “unimodali”, cioè eccitati solo da stimoli meccanici di alta intensità e con un campo recettoriale piccolo, e “polimodali”, eccitati da stimolazioni termiche, chimiche o meccaniche, con un campo recettoriale ampio;
- i nocicettori muscolari, eccitati da una pressione molto forte e da variazioni termiche del muscolo;
- i nocicettori viscerali, che possono essere sensibili a modificazioni di tensione dello strato muscolare, della mucosa o della sierosa.
Farmaci per la terapia del dolore
Gli Antinfiammatori non steroidei (FANS), il cui prototipo può essere considerato l’acido acetilsalicilico, esplicano una triplice azione: analgesica, antinfiammatoria e antipiretica. L’efficacia dei FANS è strettamente soggettiva: se la prima somministrazione, secondo le indicazioni suggerite non ha prodotto risultati soddisfacenti, è bene evitare un aumento arbitrario della dose ma cambiare tipo di FANS, prestando particolare attenzione al rapporto costo/beneficio legato alle condizioni e alle caratteristiche del singolo individuo.
Il paracetamolo
Questo svolge la propria azione analgesica e antipiretica attraverso l’inibizione delle ciclossigenasi, se pur con spiccata predilezione per quelle presenti nel sistema nervoso centrale.
L’apprezzamento di questa molecola deriva dall’assenza degli effetti indesiderati comuni ai FANS, quali ad esempio la gastrolesività, le alterazioni della funzione renale e l’interferenza con l’aggregazione piastrinica e dalla possibilità di impiego in persone con pregressa ulcera peptica, sofferenti di asma (i FANS possono infatti indurre broncospasmo) o di malattie renali (nefropatie), in caso di trattamento con anticoagulanti orali, e di bambini affetti da infezioni virali, quali varicella, influenza e morbillo.
Le associazioni
Il razionale delle associazioni è sfruttare meccanismi d’azione diversi o di ottenere un potenziamento dell’effetto con dosaggi inferiori. L’associazione più frequente è di acido acetilsalicilico e paracetamolo, a metà dose rispetto a quelle abituali, per lo più con l’aggiunta di caffeina. Quest’ultima, tuttavia, a prescindere dagli effetti indesiderati, aumenterebbe la potenza antidolorifica relativa (di 1,5 volte circa) solo se presente a dosi maggiori di 65 mg, mentre nei prodotti in commercio non supera i 25 mg per unità posologica.
Gli oppioidi minori
Gli oppioidi, indicati soprattutto nel trattamento del dolore cronico, riducono l’attività dei neuroni presenti nelle strutture implicate nella percezione delle varie componenti del dolore con un duplice meccanismo: da un lato fanno innalzare la soglia percettiva del dolore, determinando una conseguente riduzione dell’intensità della stimolazione dolorifica percepita, e dall’altro attenuano la componente emotiva, e quindi l’ansia. 
I principali oppioidi minori sono la codeina, la diidrocodeina, il destropropossifene e il tramadolo. 

 
 ANNO XVI n. 2  MAR-APR

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